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UNIDAD EDUCATIVA HUMBOLDT ZENTRUM

Teléfonos: |

Email:[email protected]

Dirección:Los Ceibos, Dr. Héctor Romero 216 y Av. Dr. José M. García Moreno

Página web:

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TÉRMINOS Y CONDICIONES

DATOS PRINCIPALES

Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Convencional :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Convencional :

Dirección de Trabajo * :

Fecha Nacimiento * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS DE EMERGENCIA

TELÉFONOS DE COMUNICACIÓN PARA EMERGENCIAS * :

DATOS MEDICOS: ENFERMEDADES/ALERGIAS

En caso de no aplicar ninguno de los siguientes puntos, colocar "NO" en todos los casilleros

TRATAMIENTOS * :

MEDICAMENTOS * :

ALERGIAS * :

ENFERMEDADES A TENER EN CUENTA * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del padre * :

Relación laboral de la madre * :

Ingresos del Padre * :

Ingresos de la Madre * :

Otros Ingresos * :

Total Ingresos * :

Total Egresos * :

Condiciones de Vivienda * :

Breve descripción de la vivienda * :

Servicios * :

Observaciones * :